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2017年5月16日 星期二

原發性高醛固酮症的篩檢

作者:劉漢文


原發性高醛固酮症 (primary aldosteronism, PA),佔高血壓的 5-10%,是最常見的次發性高血壓。

依美國 Endocrine Society 的建議,以下情況都應該用醛固酮/腎素比值 (aldosterone/renin ratio, ARR) 來篩檢高血壓病人是否有 PA:

  • 收縮壓 > 150 mmHg 或舒張壓 > 100 mmHg
  • 三種血壓藥 (含利尿劑),血壓 > 140/90 mmHg
  • 四種以上血壓藥才讓血壓 < 140/90 mmHg
  • 高血壓 + 低血鉀
  • 高血壓 + 腎上腺偶見瘤
  • 高血壓 + 睡眠呼吸中止症
  • 高血壓 + 有早發性高血壓、或 40 歲以下 CVA 的家族史
  • 高血壓 + 第一等親有 PA

以前認為最典型的高血壓合併低血鉀,其實只佔了原發性高醛固酮症的 20%,所以不能看到低血鉀才篩檢。


醛固酮/腎素比值 ARR


醛固酮/腎素比值 (aldosterone/renin ratio, ARR) 比單驗腎素的特異性高,比驗血鉀或醛固酮的敏感度高,是目前最可靠的篩檢方法。

不過有幾種假陽性或假陰性的情況要注意。

  • 低血鉀時可能呈現假陰性,因為低血鉀會抑制醛固酮分泌。
  • 停經前女性在黃體期、或有服用含雌激素的避孕藥,可能出現假陽性 (測 direct active renin concentration 才會,如果測 plasma renin activity 不會)
  • 腎功能不好的病人因為腎素的分泌減少,或者高血鉀促進了醛固酮分泌,可能出現假陽性。
  • 在腎素被刺激分泌時,會出現假陰性。如限鹽飲食、腎血管性高血壓、懷孕 (progesterone 助孕酮在鹽皮質激素受體拮抗了醛固酮的作用)、使用利尿劑 (包含 spironolactone)、使用 dihydropyridine 鈣離子阻斷劑、使用 ACEI 或 ARB 藥物。
  • 使用乙型交感神經阻斷劑 (β-blocker)、α-methyldopa、clonidine、非類固醇消炎藥,會抑制腎素,可能造成假陽性。
  • SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) 類抗憂鬱劑會下降 ARR,但還不確定是否會造成假陰性。



影響醛固酮/腎素比值的因素


篩檢前的準備


篩檢 ARR 之前,至少停用利尿劑 4 週,停用其他可能造成干擾的藥物 2 週 (能停 4 週更好),用比較不會影響結果的血壓藥 (如緩釋型 verapamil)。

如果沒辦法停藥,在判讀 ARR 結果時就要考慮藥物的影響。如果用的是會造成假陰性的藥物,ARR 結果是陽性,那就更有可能是原發性高醛固酮症。

在篩檢時應該先校正低血鉀,且鹽分攝取要照常。抽血時間在上午,直立姿勢 (坐、站、或行走) 已 2 到 4 小時的敏感度最好。

由於 ARR 只是篩檢的工具,至少要檢測超過 1 次,才能排除或進一步做醛固酮抑制測試。


ARR 切點


由於 ARR 是兩個數字的比值,只要腎素很低,醛固酮濃度就算是低的,也可以算出很高的 ARR,所以有人建議的篩檢方式要同時看醛固酮濃度至少大於 15ng/dL。

但是原發性高醛固酮症還有不同的亞型,有可能醛固酮濃度會在 15ng/dL 以下,所以也有人認為只要腎素很低、ARR 有高就算陽性。

ARR 的切點要多少,也沒有統一的數字,20、30、40 都有。內分泌學教科書 Williams Textbook of Endocrinology 寫的是:
  • 血清醛固酮濃度 15ng/dL 以上
  • 血清腎素活性 (plasma renin activity) 小於 1.0ng/mL/hour 或血清腎素濃度 (plasma renin concentration) 測不到

  • 血清醛固酮/血清腎素活性比值在 20 以上 (ng/dL 比 ng/mL)

篩檢陽性之後,醛固酮抑制測試還有幾種不同做法,就不在這篇文章討論了。

有些情況是光靠 ARR 就幾乎確診原發性高醛固酮症,比如年輕病人有低腎素、高血清醛固酮濃度、單側腎上腺腺瘤。


積極篩檢的目的


原發性高醛固酮症比一般的高血壓,更容易導致心肌梗塞、中風,有更高的心血管死亡率。

只要原發性高醛固酮症有被診斷,對治療的效果通常很好,心血管死亡率可降回跟一般高血壓相同。